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肺炎常见的9种炎症指标,如何解读才对?

日期:2022-07-14 11:05 作者:admin 点击数:

*仅供医学专业人士阅读参考

白细胞、降钙素原……手把手教你正确解读!

发热、咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状,但细菌、病毒性肺炎,肺肿瘤等非感染性疾病均可致发热、咳嗽。

这时,有临床同事认为,细菌和病毒性肺炎的胸部CT有差异,肺肿瘤的CT片也比较特别。

这话没毛病,但胸部CT也有“骗人”的时候。不信,请看下图。

图1 易被误诊的胸部CT示例图

病因考虑:细菌性肺炎?(ps:抗菌治疗无效,该患者确诊为肺肿瘤)

那么,还有哪些方法可用于诊治肺炎?

众所周知,病史采集及查体、筛查实验室指标和胸部影像学是诊断肺炎的主要措施。并且,检查白细胞(WBC)、降钙素原(PCT)等感染指标,有助于初步判断感染或非感染性疾病。

此外,检查感染指标耗时短、价格低廉,国内基层医疗单位即可开展。感染指标的数值高低对评估病因及用药疗程、患者预后有临床意义。

那么,与诊断肺炎密切相关的感染指标有哪些?如何评估其临床意义?请看下文分析!

一、与细菌性肺炎相关的生化指标

●WBC

正常参考值:4-10*109/L(成人)

当WBC>10*109/L,则定义为升高;WBC数值<4*109/L,则为降低。

血常规是鉴别感染与非感染疾病的基础项目,主要包括WBC及中性粒细胞(NEU)、淋巴细胞(LYM)、嗜酸性粒细胞(EOS)。因WBC特异性不高,故常需参考NEU及LYM的数值以评估病情。

表1 常见血细胞数值的临床意义[1]

注:↑:数值升高 ↓:数值降低 ↑↑:数值明显升高 ↓↓:数值明显降低

●C-反应蛋白(CRP)

正常参考值:<5mg/L

CRP是肝细胞合成的一种急性期反应蛋白,通常在24-48h内升至峰值。CRP>80mg/L提示细菌感染可能,而CRP<20mg/L基本除外细菌感染[2]。CRP特异性不高,自身免疫性疾病、外伤、肿瘤等非感染性疾病也能升高CRP。

●PCT

正常参考值:<0.05ng/ml

细菌感染时,肝、肺、肠道在肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素-6(IL-6)等细胞因子作用下,大量合成并分泌PCT,促使PCT在12-24h升至峰值。对比G+菌,G-菌感染时PCT数值上升更明显,源于G-菌释放大量的内毒素入血。

病毒感染时PCT通常不升高,有研究证实病毒感染者的PCT中位数为0.05ng/ml,其原因包括病毒感染产生的干扰素抑制PCT释放[3]。

相比之下,支原体、衣原体相关肺部感染者的PCT稍有增高,有报道称肺炎支原体中位数为0.34ng/ml、肺炎衣原体为0.23ng/ml[4]。

表2 PCT数值对成人下呼吸道感染性疾病(LRTI)的用药推荐[5]

●IL-6

在急性炎症期,IL-6的升高早于PCT、CRP,IL-6通常在2h内到达峰值。IL-6特异性低,创伤、无菌性急性胰腺炎、自身免疫性疾病与均可致IL-6升高。当IL-6数值超过1000μg/L,可提示患者预后不佳[1]。

●血清淀粉样蛋白A(SAA)

SAA与CRP均属于急性反应蛋白。对于病毒感染者,SAA明显升高,且较CRP升高更明显[6]。

在临床,PCT、CRP、SAA均为常用感染指标,综合上述指标可提高对感染性疾病以及鉴别病原体的评估水平。现通过一则文献,回顾健康人群、感染群体(细菌、病毒、混合感染)的感染指标差异。

一研究[7]纳入181名感染患儿(实验组)和42名健康儿童(对照组,healthy children:HC组,42人)。并将实验组分为细菌感染(Bacterium:Bac组,46人)、病毒感染(Virus:Vir组,7人)、混合感染组(细菌+病毒,即Bac+Vir组,128人)。测定各组的SAA、PCT、IL-6、CRP数值,见图2。

图2 健康儿童组、细菌感染、病毒感染、混合感染组的生化指标对比

据图1-A,对比Bac组,Vir组(P<0.01)和Bac+Vir组(P<0.001)均观察到SAA明显升高。图1-B,对比HC组,Bac组的PCT水平显著增加(P<0.001)。图1-C,对比HC组,Bac组(P<0.01)、Vir组(P<0.001)和Bac+Vir组(P<0.001)的IL-6明显升高。图1-D,对比HC组,Vir组(P<0.001)和Bac+Vir 组(P<0.001)的CRP明显上升。

由此可见,病毒感染时SAA明显升高,细菌感染导致PCT明显升高。IL-6和CRP特异性低,在细菌+病毒的混合感染时,其数值可升高。因此,怀疑肺部感染者,临床医生可参考PCT、CRP、SAA实测值以推断责任病原体。

●血沉(ESR)

正常参考值:男性<15mm/h 女性<20mm/h

ESR即红细胞沉降率,活动性结核、风湿性疾病患者的ESR数值增高。ESR特异性低,对于鉴别感染性疾病的意义不大,常用于辅助风湿性疾病的的诊断。

●内毒素

内毒素是G-菌细胞壁的主要成分,通常在G-菌菌体死亡后释放入血。对于高内毒素血症,需考虑G-菌感染可能,但特异性不高。

二、与肺真菌病相关的生化指标

伴随我国老年化的加剧,合并慢性疾病、免疫功能低下者逐年增加,感染性疾病的发病率有上升趋势。其中,侵袭性肺真菌感染(IPFI)在呼吸科屡见不鲜。

与肺真菌感染相关的感染指标如下:

●(1,3)-β-D葡聚糖(即G试验)

正常参考值:<60pg/ml

除结合菌(如毛霉)外,以念珠菌、曲霉为代表的绝大多数真菌的细胞壁含有(1,3)-β-D葡聚糖。当真菌侵袭肺组织、进入血液时,在吞噬细胞的作用下,(1,3)-β-D葡聚糖可从真菌细胞壁释放并致血液标本中G试验数值升高。

在临床上,需排除G试验假阳性的干扰。导致G试验假阳性的原因:输注白蛋白、血液透析、使用磺胺及多糖类抗肿瘤药、检验标本接触纱布、外科手术后。

●半乳甘露聚糖试验(GM)

正常参考值:<0.5μg/L

GM主要存在于曲霉的细胞壁,监测GM数值对于诊断侵袭性曲霉感染具有重要价值。

导致GM假阳性的情况:输注血液制品(免疫球蛋白等)、血液透析、使用哌拉西林他唑巴坦或高剂量的肾上腺皮质激素、因化疗出现严重黏膜炎的患者。

上述指标可为鉴别感染与非感染疾病,初步评估病原体种类提供参考,以达到“早诊断、早干预”,对患者预后有帮助。

值得注意的是,感染指标有一定局限性,例如特异性不高。因此,临床医生还应结合患者病史、胸部影像学及微生物检验,甚至病理学检查等多个项目考虑,以明确病因。

参考文献:

[1]刘又宁,解立新.感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(04):243-257.

[2]Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-Hassan T, Stevens R, Moll H, Lakhanpaul M, et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ 2011;342:d3082.

[3]降钙素原急诊临床应用专家共识组. 降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2012, 21(9):8.

[4]Menéndez R, Sahuquillo-Arce JM, Reyes S, Martínez R, Polverino E, Cillóniz C, Córdoba JG, Montull B, Torres A. Cytokine activation patterns and biomarkers are influenced by microorganisms in community-acquired pneumonia. Chest. 2012 Jun;141(6):1537-1545.

[5]降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识组. 降钙素原在成人下呼吸道感染性疾病分级管理中的应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(4):9.

[6]Perez L. Acute phase protein response to viral infection and vaccination. Arch Biochem Biophys. 2019;671:196–202.

[7]Zhu S, Zeng C, Zou Y, Hu Y, Tang C, Liu C. The Clinical Diagnostic Values of SAA, PCT, CRP, and IL-6 in Children with Bacterial, Viral, or Co-Infections. Int J Gen Med. 2021 Oct 24;14:7107-7113.

本文来源:医学界呼吸频道

本文作者:杨欣

责任编辑:戴戴 章丽

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